Patienten der ikke vil ernæres sufficient

Beskrivelse af case

En midaldrende mand er blevet opereret for en hjernetumor. Han er alvorligt syg men i bedring. Han har været indlagt i et par måneder.

Da han ikke kan synke, er han helt afhængig af sondeernæring, men i lange perioder afviser han at indtage føde, fordi sondemaden medfører stærke smerter i maven. Patienten fejler intet psykisk, er ved fuld bevidsthed og har en god relation til personalet.

Problematikken omkring patientens ernæring deler personalegruppen:

• Nogle mener, at der skal presses mere på, så patienten ikke sulter, mens andre finder det uetisk at presse patienten mere.

Sagen tages op i den kliniske etiske komite efter at patienten har afsluttet sit behandlingsforløb og er blevet udskrevet. Personalet tænker efterfølgende fortsat på forløbet:

• Nogle valgte at efterkomme hans ønske, hvilket betød at han de dage ikke fik den næring han havde brug for, og de tænker stadig på, om de mon skulle have gjort mere for at få manden til at indtage føde?
• Andre sidder tilbage med en følelse af, at de pressede for meget på, - forsøgte at overtale ham…var det forkert?

Når personalet gav sondemad, kunne patienten finde på at knække slangen, hvilket var svært for personalet at være vidende til. Flere på afdelingen føler at de burde have haft en mere fælles holdning til patientens fødeindtag tidligere i forløbet. Flere på afdelingen udtrykte frustrationer omkring den manglende ensretning og de forskellige personlige holdninger til problemet. Der var ligeledes intet skrevet i journalen om hans ernæring, og personalet blev, af de tværfaglige samarbejdspartnere opfordret til at følge patientens ønsker.

Det etiske dilemma

Dilemmaet består i, at autonomien udfordrer fagligheden:

• I hvor høj grad må retten til selvbestemmelse (autonomibegrebet) betyde en dårligere faglighed, når man er indlagt frivilligt på et hospital?
• Personalet har svært ved at acceptere, at en patient ikke får den bedst mulige behandling og at hans helbred lider under dette.

Etiske overvejelser

I forhold til autonomibegrebet er det essentielt, at manden er klar over konsekvenserne af sit valg, når sonden af klemmes: - at den anbefalede ernæring reduceres i mængde og kvalitet, og at rehabiliteringen derfor må forventes at gå langsommere.

Igen et dilemma hvor faglig viden bliver udfordret af autonomibegrebet. Hvor stort et pres kan personalegruppen tillade sig at lægge på patienten med den hensigt, at få de optimale betingelser for rehabiliteringsprocessen? Hvornår vil et sådant pres af patienten blive opfattet som chikane eller indgriben i den personlige frihed? Hvor meget smerte (skade) skal en patient acceptere under et behandlingsforløb?

Hvor langt er det rimeligt, at en patient bevidst fravælger optimale behandling, når denne er kognitiv velfungerende? Dette valg kan med stor sandsynlighed få betydning for indlæggelsestiden. Er det etisk korrekt?

Konklusion

Man kunne i denne sag ikke have gjort meget anderledes. Patientens autonomi blev i vid udstrækning respekteret med et fortsat let pres på et øget indtag.

Man kunne eventuelt have drøftet problemstillingen tværfagligt i afdelingen. En mulig konsekvens kunne have været en fælles bevidsthed om, at de aktuelle handlinger, som de formede sig, var etisk i orden. Det betød ganske vist reduceret ernæring, men patienten fik ernæring.

Opfølgning

En af afdelingens social- og sundhedsassistenter mødte manden et stykke tid efter endt behandling. Manden havde det bedre og udtrykte megen tilfredshed med sit indlæggelses-forløb. Han lovede at komme på besøg på afdelingen en dag.