Indberetning af nerveskade til Klinisk Biokemisk Afdeling

Hvis lægen konstaterer, at du har fået en nerveskade, beder vi dig indberette skaden til Klinisk Biokemisk Afdeling, så vi kan kontakte lægen, som har konstateret nerveskaden og notere skaden i vores afvigelsesrapporteringssystem.

Udfyld nedenstående oplysninger, og send det til adressen, som du finder i kontaktboksen. Skemaet fungerer også som samtykkeerklæring, så vi må kontakte din læge og indhente oplysninger.

Navn:

CPR-nummer:

Adresse:

Telefonnummer:

Dato for prøvetagning:

Navn, adresse og telefonnummer på den læge, der har konstateret nerveskaden:

Samtykkeerklæring

Jeg giver hermed samtykke til, at Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, må indhente oplysninger om nerveskade hos diagnosticerende læge.

Dato og underskrift