Har du spørgsmål, er du velkommen til at kontakte os.
En blodprøve eller vævsprøve må gerne arkiveres til senere forskning inden for min sygdom eller diagnose.
Jeg har fået udleveret pjecen ”Dit væv, dit valg”, udgivet af Sundhedsministeriet. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at afgive en prøve, og at jeg når som helst og uden begrundelse kan trække mit samtykke tilbage, uden at det vil påvirke den nuværende eller fremtidige behandling af mig.
___________________
Dato
_________________________________________
Cpr-nr.
_________________________________________
Navn og underskrift
En blodprøve eller vævsprøve må gerne arkiveres til senere forskning inden for min sygdom eller diagnose.
Jeg har fået udleveret pjecen ”Dit væv, dit valg”, udgivet af Sundhedsministeriet. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at afgive en prøve, og at jeg når som helst og uden begrundelse kan trække mit samtykke tilbage, uden at det vil påvirke den nuværende eller fremtidige behandling af mig.
___________________
Dato
_________________________________________
Cpr-nr.
_________________________________________
Navn og underskrift
Du skal aflevere den udfyldte samtykkeerklæring til sekretæren.