Om teamet
Det Udgående Apopleksiteam (Apoteam) er en enhed under Apopleksiafsnit 6Ø.
Teamets primære opgave er at sikre udskrivelse af patienter med apopleksi til eget hjem. Teamet følger patienten fra hospital til hjem, færdiggør udredningen direkte i hjemmet, og vurderer patientens behov for rehabilitering hjemme hos patienten selv.
Teamet har mulighed for at arrangere ambulant tilbageløb til hospitalet, hvis de skønner det nødvendigt.
Teamet arrangerer opfølgning med patienten og har fokus på information og videndeling til andre aktører, fx kommunen. (Jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger)
Apoteam består af en tværfaglig gruppe:
- 1 læge
- 2 sygeplejersker
- 2 ergoterapeuter
- 2 fysioterapeuter
- 1 sekretær
- Neuropsykolog og talepædagog ved behov.
Målet med enheden
Smidige udskrivelsesforløb
Apoteam skal gøre udskrivelsesforløbet så smidigt som muligt. Målet er at undgå unødige, korte indlæggelser på hovedfunktionsniveau, hvor patienten i stedet kan udskrives til eget hjem. Apoteam kan fortsætte den videre vurdering af patientens behov for behandling, pleje og træning i hjemmet, hvor der også kan udarbejdes en genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunalt regi.
Viderebringelse af viden
Apoteam kan efterfølgende rådgive i forhold til neurofaglige spørgsmål, udfordringer og lignende i op til 3 måneder, efter at patienten har afsluttet et forløb ved teamet. Dette skal sikre større videndeling mellem Aalborg Universitetshospital og de nordjyske kommuner.
Revurdering af behov
Apoteam kan desuden foretage revurdering af genoptræningsbehov og –potentiale med henvisning til RVN, Regional Visitation til Neurorehabilitering.
Tilknytning af enheden
Teamet kan overtage behandling og vurdering af en patient, mens patienten er indlagt på Apopleksiafsnittet, eller de kan overtage ved udskrivelse. Dette vil afhænge af patientens vanskeligheder og andre opgaver i Apoteamet. Teamet overtager patienten, så snart det er muligt under indlæggelsen, så kontakten mellem team og patient er etableret.
Patienter med apopleksi, som er indlagt på øvrige afdelinger på Aalborg Universitetshospital, kan tilknyttes Apoteam ved det neurologiske tilsyn, hvis neurologen finder det relevant. Hvis det senere bliver aktuelt med tilknytning til Apoteam eller regional rehabilitering, kan lægen på stamafdelingen lave en henvisning til RVN.
Patientgruppen
Følgende patienter er målgruppe for Apoteam:
- Patienter med lettere apopleksi, hvor den videre udredning med fordel kan foregå i patientens eget hjem. Det kan både være patienter indlagt på Apopleksiafsnittet og patienter i Apopleksi Dagafsnit.
- Patienter, hvor det er usikkert, om udskrivelse til eget hjem er forsvarligt, eller patienten i stedet skal overflyttes til hovedfunktionsniveau. Her vil Apoteam kunne vurdere sikkerheden i eget hjem.
- Den demente patient/plejehjemsbeboer, hvor der er behov for rehabilitering, men hvor dette varetages bedst i de vante omgivelser. Her vil Apoteam have fokus på at rådgive og vejlede personalet på plejehjemmet samt gøre overgangen til kommunal genoptræning smidig.
- Patienter med påvist apopleksi, hvor der ikke findes vanskeligheder under indlæggelsen. Her vil Apoteam kunne aftale opfølgning i hjemmet og udredning i mere komplekse aktiviteter, samt aftale at tage hånd om uafklarede vanskeligheder, der dukker op efter udskrivelse, når patienten skal fungere i sine vanlige aktiviteter og sit familieliv. Der bliver i dette tilfælde ikke udarbejdet en opfølgende genoptræningsplan ved udskrivelse, men den kan udfærdiges ved opfølgning, hvis der er behov for det.
Der vil fortsat være flere patienter, som udskrives med genoptræningsplan, uden at de tilknyttes Apoteam.
Kon
takt og mere viden
Har du spørgsmål til teamet, er du velkommen til at kontakte os.