Den terminale patient, hvor de pårørende ønsker genoplivning, hvis der tilstøder hjertestop

Beskrivelse af case

En 51-årig mand udviklede i midten af tyverne diabetes.

Ti år efter, dvs. i en alder af ca. 35 år udvikles nyresvigt og hæmodialyse opstartes. Tre år senere transplanteres ægtefællens nyre, men i årene efter udvikles talrige sendiabetiske komplikationer. Synet bevares dog delvist. Senere i forløbet transplanteres moderens nyrer, men umiddelbart herefter bliver det igen nødvendigt med hæmodialyse. Der tilstøder desuden febrilia og patienten er i perioder septisk og alment meget dårlig.

På et tidspunkt forlanger patienten sig udskrevet, men på udskrivelsesdagen bliver patienten almen dårlig med temperaturforhøjelse og diarre. Findes på et tidspunkt livløs i sin seng og genoplives.

Efter genoplivning konstateres der, blandt mange andre fund, endocarditis, og der er startes massiv antibiotisk behandling, der synes at have effekt. Patienten trækker selv vejret efter genoplivningen, men bliver aldrig kontaktbar. Personalet har ikke kontakt med patienten, men patientens hustru mener, at der er kontakt. Hustru gør regelmæssigt gymnastik og mener, at der er kontakt i form af øjenblink. Personalet finder patienten tiltagende spastisk, og oplever enkelte perioder med atypisk bevægelsesmønster. Pupillerne reagerer ikke for lys og neurologerne vurderer, at der ikke er funktion af storhjernen.

Patientens hustru er uenig i personalets faglige vurdering og udtrykker mistro til deres faglige dygtighed. Hustru vil ikke bifalde, at der i journalen anføres ”Ikke behandling ved hjertestop”.

Det etiske dilemma

Lægefagligt vurderes det til patientens bedste at undlade behandling ved hjertestop. Dette er den pårørende ikke enig i. Hvorledes skal fagpersonerne forholde sig i denne situation?

Etiske overvejelser

Den pårørende må tilgodeses så længe det ikke betyder lidelse for patienten.

Vi gør os følgende etiske overvejelser:

Patientens autonomi: Da patienten tidligere har givet udtryk for at han ikke ønsker at forhale et behandlingsforløb kan dette tolkes som at patienten ikke selv ønsker at blive genoplivet til en fortsat bevidstløs tilværelse. Denne information vil være rimelig at bringe op for den pårørende for videre dialog.

Lykke/skade: Det kan formodes, at det ikke gør ham skade at ligge i sengen til fortsat observation og behandling. Den pårørende ønsker dette, og føler at dette giver indhold og mening. Den pårørende mener, at der er håb om bedring i fremtiden for patienten. Skal fagpersonerne tage dette håb fra den pårørende?

Hvorfor føler personalet, at det er forkert, at patienten ligger hen i sengen med udsigt til en fortsættelse heraf? Hvorfor kan det faglige personale bedre acceptere dialysebehandling end hjertestopbehandling? Der gives massiv antibiotisk behandling. Hvorfor er den ene behandling mere legal end den anden?

Hvorfor skal den pårørende mene det samme som fagpersonerne?

Utilitarisme: Der er ikke mangel på dialysekapacitet, idet der altid findes en løsning i praksis, men skulle intensiv behandling og overvågning blive nødvendig, vil den almindelige ressourcekapacitet på dette område betyde, at patienten ikke får dette tilbud. I forhold til de intensive ressourcer kommer utilitarismen på banen, dvs. man bliver nødt til at prioritere ressourcerne, hvor de gør mest gavn.

Da man ikke kan vide om patienten lider, men går ud fra, at dette ikke er tilfældet, så vil løsningen hovedsageligt ramme den pårørende.

• Vælger man at ordinere ”ikke genoplivning ved hjertestop” vil dette ”ramme og konfrontere” den pårørende, som stadig har håb for sin mand. Har personalet ret til at fratage hustruen dette håb?
• Konsekvensen af, at der ikke ordineres i journalen bliver, at der skal indledes genoplivning i tilfælde af hjertestop. Resultatet heraf er uforudsigeligt. Det er den behandlende læge, der vurderer, hvor længe der skal behandles. Afgår patienten ved døden under genoplivningsforsøg, er hustruens ønske indfriet. Hvorvidt det kommer patienten til gavn eller måske lige frem skader, kan der reflekteres videre over, men bør gøres sammen med hustruen. Denne refleksion kunne evt. være relevant, hvis det opleves, at patienten bliver genoplivet.

Konklusion

Som personale kan man gøre sig overvejelser i forhold til, hvorfor det er svært at acceptere en beslutning, der udfordrer ens faglige blik, vurdering og forståelsesramme. Et eksempel på en situation hvor privatsfæren kolliderer med systemverdenen.

Opfølgning

Det etiske i at lade patientperspektivet fylde, i dette tilfælde primært den pårørende, vandt ”gehør” i personalegruppen, og betød en højere grad af forståelse for valget om ikke at ordinere ”ikke genoplivning” i journalen.