Hand-Control-Mittens

Beskrivelse af case

En afdelings repræsentanter beskriver deres overvejelser i forhold til, om det vil være etisk forsvarligt at introducere anvendelse af handsker (Hand-Control Mittens) til patienter, der grundet cerebral påvirkning, intermitterende eller konstant, ikke er bevidste om egne bevægelsers konsekvenser. Det forventes, at det især vil være stroke-patienter, der vil kunne profitere af handskerne, men også andre patientgrupper, som i de indledende sygdomsfaser, kan være svært kognitivt påvirkede med dysfagi og konfusion. Patienter skal have en sufficient ernæring, da det er en væsentlig faktor for et vellykket rehabiliteringsforløb, og grundet dysfagi og konfusion i de nævnte situationer, kan det være nødvendigt at anlægge nasal sonde de første uger, til enten PEG-sonde kan anlægges eller peroral fødeindtagelse igen er muligt. Disse patienter oplever tit sonden som generende og ubehagelig, og de glemmer let, at den er ubehagelig at få genanlagt. (Der er tale om en reflekshandling, som klinikerne gerne vil afhjælpe, da den skader patienten.) Handlingen skader både ved at patienten ikke får den nødvendige ernæring men også ved, at det er særdeles ubehageligt at få genanlagt sonden.

Handskerne har ikke været kendt i afdelingen tidligere som hjælperedskab. Ved meget urolige patienter har der været anvendt fiksering i form af en Bridel, der er en wire, som fikseres oppe bag næseroden, og på den måde forhindrer udrykning. Men også denne er ubehagelig at få anlagt, og handskerne kan synes som en mere skånsom adfærdshjælp for patienten. At ordinere fast vagt er også en mulighed, men foruden at dette er en meget dyr løsning, vil den faste vagt ikke kunne udgøre en garanti for udrykning. På trods af fast vagt forekommer udrykning af sonde og katetre, selv om frekvensen må forventes nedsat.

Det etiske dilemma

Det fagligt bedste vil være, at patienten sikres optimal ernæring. Dette vil fordre en sikker anlæggelse af ernæringssonde. Sikkerheden i en fortsat anlæggelse kan bla. sikres ved de foreslåede Hand-Control-Mittens, der også synes mere skånsomme end fiksering med Bridel eller hyppige genanlæggelser.

Men, hvor stor indgriben er dette i patientens frihed til at bevæge sig, frihed til at klø sig, mv? Hvor langt må den fagligt bedste løsning, der samtidig i dette tilfælde er den mest skånsomme, hvor langt må denne løsning gribe ind i patientens frihed og dermed autonomi?

Etiske overvejelser

Hvis man intet gør for at holde sonden på plads, vil man se gentagende udrykninger og genanlæggelser, hvilket betyder, at ernæringen ikke bliver sufficient, og samtidig vil hver genanlæggelse være forbundet med smerte og ubehag for patienten.

Bruger man den allerede kendte løsning med Bridel, kommer man heller ikke uden om smerte og ubehag, både når den skal anlægges, men også i kraft af gentagende smerter hver gang patienten kommer til at rykke i sonden.

Der er tale om et traditionelt etisk dilemma: Uanset valg er der konsekvenser, det kliniske personale ikke bryder sig om. Den mest skånsomme og den fagligt bedste løsning med handskerne betyder indgriben i autonomien, der konkret af patienten kan blive opfattet som tvang og ufrivillig frihedsberøvelse.

Dog, løsningen med handskerne kan virke som den mindst skadelige af de præsenterede muligheder. Hvis handskerne introduceres som redskab i afdelingen, bør følgende spørgsmål overvejes:

Hvorledes skal det informerede samtykke og respekten for patientens ret til selvbestemmelse forvaltes i disse situationer? Handskerne udfordrer patientens autonomi.
Handskerne er en form for tvang, da patientens frihed på sin vis indsnævres. Hvad siger lovgivningen herom?
Bliver det så let at anvende handskerne, at de risikerer at blive anvendt nærmest pr automatik i forbindelse med sonde-anlæggelser, selv ved kun lettere urolige patienter?
Man fratager patienten en funktion, for nogle patienter vil der være tale om en af de sidste funktioner, da der ofte kan være tale om halvsidig lammede patienter.
Man fratager patienten en frihed – Det kan for patienten, og ligeledes de pårørende, virke som frihedsberøvelse. Man vil ikke kunne klø sig med handskerne på, men man har mere bevægelsesfrihed, end hvis hænderne var fikseret.
Hvordan vil de pårørende se tiltaget? Kan de se det som overgreb eller som en hjælp?
Personalet ønsker at udøve omsorg med tiltaget, men vil det opleves sådan af patienten og de pårørende?
Det er let at introducere personale til anvendelsen, og det gør ikke ondt at få handskerne anlagt. Men vil det betyde overanvendelse?
Hvad er forskellen på, at man som sikkerhed spænder børn i sele i bilen eller om man anvender handsker som sikkerhed ved denne patientgruppe? Hvorfor er der forskel?

Konklusion

Personalet ønsker at yde omsorg for patienten ved at introducere handskerne, og sammenlignet med de øvrige muligheder fremtræder det som det tiltag, der giver færrest gener for patienten – de gør ”mindst skade”. Hvis handskerne introduceres, tilrådes det at:

De juridiske implikationer undersøges og beskrives i lokal instruks.
Der udarbejdes retningslinjer/instruks for området, med præcisering af hvilke præmisser, der er afgørende for at handskerne tages i brug. F.eks. at der skal være tale om patienter, der gentagende gange har rykket sonden ud.
Det i instruksen beskrives, hvilke symptomer patienterne kan udvise som tegn på gener fra handskerne.
Adfærdsændring ved patienten observeres tæt og beskrives i plejeplanen. En fortrykt plejeplan eller et observationsark kan være en mulighed som standart ved dette tiltag.
Der efter eksempelvis ti forløb evalueres på den nye procedure, både ved at gennemgå observationsskemaer der er udarbejdet særligt for dette tiltag, men også ved tale med pårørende (hvis muligt selvfølgelig også patienterne) og personalet tværfagligt.
Der udfærdiges grundig skriftlig information suppleret med nødvendig mundtlig information.