Information til personale om Det Udgående Apopleksiteam

Det Udgående Apopleksiteam (UAT) er et team tilknyttet Sengeafsnit for Stroke. UAT’s primære opgave er at afslutte den akutte indlæggelse af patienter med stroke i eget hjem.

Teamet har fokus på forbyggende og sundhedsfremmende tiltag. Der laves desuden yderligere undersøgelse og vurdering af patientens behov for genoptræning.

UAT har mulighed for at arrangere ambulant tilbageløb til hospitalet, ved behov for rehabilitering under indlæggelse eller forværring af symptomer.

Teamet arrangerer opfølgning med patienten og har fokus på information og videndeling til andre aktører, fx kommunen (Jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger).

UAT består af en tværfaglig gruppe:

• 2 sygeplejersker
• 2 ergoterapeuter
• 2 fysioterapeuter
• 2 læger
• Neuropsykolog
• Talepædagog ved behov.

Afslutning af den akutte indlæggelse

UAT skal gøre udskrivelsesforløbet så sammenhængende og velkoordineret som muligt. Målet er at undgå unødige, korte indlæggelser på hovedfunktionsniveau, hvor patienten i stedet kan udskrives til eget hjem.

UAT fortsætter den videre vurdering af patientens behov i hjemmet. UAT har mulighed for udarbejdelse af almen genoptræningsplan og/eller konkakt til hjerneskadekoordinator eller andre kommunale instanser.

Revurdering af behov

Ved behov for sparring kan UAT vejlede både patient og kommunale instanser efter afslutning af forløbet.

UAT kan desuden foretage revurdering af genoptræningsbehov og –potentiale med henvisning til RVN, Regional Visitation til Neurorehabilitering.

Tilknytning til UAT foregår på den daglige konference på Sengeafsnit for Stroke.

Det er en tværfaglig vurdering, hvorvidt UAT skal tilbyde patienten besøg eller opkald. Patienter med stroke, som er indlagt på øvrige afdelinger på Aalborg Universitetshospital, kan tilknyttes UAT ved det neurologiske tilsyn, hvis neurologen finder det relevant.

Hvis det senere bliver aktuelt med tilknytning til UAT eller regional rehabilitering, kan lægen på stamafdelingen lave en henvisning til RVN.

Følgende patienter er målgruppe for UAT:

• Patienter med lettere stroke, hvor genoptræningsbehovet er uklart under indlæggelse og den videre undersøgelse med fordel kan foregå i patientens eget hjem. Det kan både være patienter indlagt på Sengeafsnit for Stroke og patienter i Dagafsnit for Stroke.
• Patienter, hvor det er usikkert, om udskrivelse til eget hjem er forsvarligt, eller patienten i stedet skal overflyttes til hovedfunktionsniveau. Her kan UAT lave et hurtigt hjemmebesøg hos patienten.
• Patienter med demens/plejehjemsbeboer, hvor der vurderes behov for rehabilitering under indlæggelse, men dette ikke vurderes relevant grundet habituelle funktionsniveau. Her vil UAT have fokus på at rådgive og vejlede personalet på plejehjemmet samt vurdere behov for genoptræning.
• Patienter med påvist stroke, hvor der ikke findes vanskeligheder under indlæggelsen. Her vil UAT i første omgang lave en telefonisk opfølgning på indlæggelsen.
• Hvis pt. eller pårørende giver udtryk for nytilkomne vanskeligheder kan teamet planlægge opfølgende hjemmebesøg.
• Der vil fortsat være patienter, som udskrives med genoptræningsplan, uden at de tilknyttes UAT. Ved behov kan der tilbydes et sygeplejefagligt opkald fra UAT.

Har du spørgsmål til teamet, er du velkommen til at kontakte os.